La medicina del viaggiatore - La tubercolosi: una malattia infettiva e contagiosa – parte terza

a cura di Alessandra Broglia

Concludiamo dalla volta scorsa questa patologia complessa, che si è deciso di suddividere in più parti, affidandoci al consueto supporto del nostro esperto, il dottor Mauro Berta, membro del comitato scientifico per la dermatologia di Ambimed Group Milano network in Travel and Tropical Medicine Italia e del Centro di Ricerca Scientifica Biochimica, Nutrizione e per la medicina tropicale D. Carrion, Facoltà di Medicina, Univ. Nacional Mayor de S. Marcos – Lima. Parliamo della tubercolosi cutanea.

Come avviene il contagio?

In questo caso non avviene per via aerea, come per la forma, chiamiamola polmonare, ma per inoculazione esogena, cioè dall’esterno, attraverso lesioni cutanee. Ad esempio, da una piccola abrasione, o piccola ferita; il contatto della tubercolosi cutanea non avviene per via aerea, ma per passaggio del batterio attraverso la lesione.

Come si può curare?

In questo caso, oltre a un classico sistema di antibiotico-terapia, abbiamo provato la terapia fotodinamica, che consiste nell’applicazione dell’acido 5-amminolevulinico, sotto forma di gel, precursore dell’emoglobina, che viene passato sulla lesione determinata dal micobatterio della tubercolosi sulla pelle, che ha trovato la piccola ferita aperta, si è instaurato e ha provocato delle lesioni cutanee. In questa zona viene messo questo acido, si lascia il paziente per circa quaranta minuti in un ambiente oscuro, per poi irradiarlo di una luce rossa, uguale a quella solare, perché la lunghezza d’onda è la stessa cioè 630 nanometri, pari a quella del sole. È come se si irradiasse la lesione con la stessa luce del sole, priva però dei raggi UVB, nocivi per la pelle. Gli americani per queste terapie fotodinamiche spesso non utilizzano le lampade, ma ove possibile, applicano questo gel ed espongono le persone al sole (terapia daylight). Nella nostra pelle, questo acido 5-amminolevulinico, che non è in grado di captare la luce, si trasforma nei tempi descritti, in protoporfirina IX, che è sempre una componente della catena di formazione dell’emoglobina. Al contrario dell’acido 5-amminolevulinico, è fotosensibilizzante, cioè in grado di captare la luce rossa che si è in grado di irradiare. Questa protoporfirina, captandola si mette in moto, e agisce distruggendo la lesione, con azione antinfiammatoria, antibatterica e cicatrizzante. Un’alternativa valida per le tubercolosi cutanee di forma antibiotico-resistente.

Come si manifestano sintomi generali della tubercolosi cutanea?

Da una piccola lesione cutanea si evolve il batterio per inoculazione esogena, che penetra nella pelle provocando la patologia. Queste tubercolosi cutanee sono di diversa tipologia: il cosiddetto complesso tubercolare cutaneo primario, caratterizzato dall’infezione primaria da Mycobacterium tuberculosis della pelle. Colpisce pazienti che non hanno avuto comunque in precedenza un’infezione tubercolare polmonare, e la forma più comune è il lupus volgaris. Nell’area di inoculazione della piccola ferita, dove si sviluppa, il Mycobacterium tuberculosis provoca una papula rossastra, che si ulcera e ha una tendenza a non ripararsi (ulcerazione cronica tubercolare). Quindi la fotodinamica, che ho precedentemente illustrato, è utile per chiudere ulcerazioni di questo tipo, che hanno una grandissima difficoltà a ripararsi, poiché da questa papula, che forma il batterio, la pelle si spacca, aprendo un’ulcera che non cicatrizza; si prova quindi con questa terapia. Nel lupus volgaris si possono osservare numerose papule di colore rosso o bruno; sono a insorgenza tardiva e tendono a mettersi insieme, formando delle placche.

Come si evolve?

A distanza di mesi si osserva sempre una maggiore estensione di queste placche, con la formazione di quelle di saturazione e di ulcerazione che corrispondono a una linfoadenite loco-regionale. Ad esempio, se si viene colpiti a un braccio, quasi sicuramente i linfonodi della zona ascellare sono ingrossati. La tubercolosi colliquativa o scrofuloderma, detta anche gomma tubercolare. È sottocutanea e tende alla suppurazione e alla perforazione.

Come si manifesta?

In genere per continuità da organi affetti limitrofi, ad esempio: prima sono colpiti i linfonodi, poi si forma lo scrofuloderma da cui i noduli sottocutanei. Mentre nel lupus volgaris abbiamo delle papule esterne, in questo caso si possono palpare dei noduli sottocutanei di notevole durezza (ascesso freddo). Per effetto dell’erosione della cute sovrastante, si manifesta l’ulcerazione e percorsi fistolosi, che mettono in comunicazione il canale interno con l’esterno.

Altre forme?

Abbiamo la tubercolosi cutanea miliare disseminata, che colpisce in particolare i bambini con deficit immunitari; con esantema tipo malattie esantematiche maculo-papulose, con note emorragiche; spesso è interessata anche la mucosa orale. Poi abbiamo la tubercolosi miliare ulcerativa della cute, delle mucose. È una contemporanea presenza della forma cutanea disseminata, e si manifesta con la comparsa di papule rosse multiple. L’ultima è la tubercolosi verrucosa, che solitamente colpisce i professionisti, come medici, veterinari, macellai o in pazienti che hanno contratto la forma polmonare e che da soli si auto-inoculano attraverso l’espettorato. Ad esempio: se già mi hanno diagnosticato la forma polmonare, emetto uno starnuto, posiziono il braccio per proteggermi il naso e nel braccio stesso ho una ferita; in quella zona posso prendermi la tubercolosi verrucosa. Si instaura su cute lesa, ulcere, ragadi, ma spesso più colpite sono le zone delle mani.

Varie forme, varie caratteristiche: come mettersi al riparo da eventuali sospetti?

La forma fondamentale è la polmonare, però può succedere che si può trovare una lesione rossastra che si è ulcerata e tende a non cicatrizzarsi, e si può pensare alla forma cutanea, perché il batterio è entrato nella piccola ferita e qualsiasi sia la forma di lesione, tra le precedenti descritte, possono evolvere tutte in ulcera. Ciò che è consigliabile, per tutte le forme, qualora si sospetti una forma anche latente. Al ritorno da un viaggio ai tropici o nei paesi dell’Est europeo, si può effettuare il quantiferon, esame del sangue che permette un controllo accurato, prescrivibile dal medico di base.